作者：段华教授，医院微创中心主任
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良l生肿瘤。好发年龄为3O～50岁妇女，其中以40—50岁最多见，文献报道35岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达40％一60％。其症状包括月经过多、异常子宫出血甚至贫血；痛经和(或)下腹疼痛以及不育和不孕等。子宫肌瘤根据其生长部位，产生的临床症状各有不同。子宫肌瘤需要进行手术干预的主要指征是肌瘤所致的异常子宫出血、压迫症状以及由于肌瘤所引起的不孕、不育等。近年来，随着宫、腹腔镜手术的开展与普及，使众多的子宫肌瘤患者在微创伤环境下得到治愈。官腔镜与腹腔镜已经成为子宫肌瘤治疗的常规手术方式。
1子宫肌瘤的宫腔镜治疗宫腔镜是近代妇科领域对子官腔内病变诊断与治疗的微创手段。官腔镜在直视下诊治子宫肌瘤，治愈由于肌瘤所致的异常子宫出血、宫腔解剖学异常和不孕与不育等，取得了良好的治疗效果。与传统的开腹手术相比较，宫腔镜手术的最大优势在于腹壁和子宫均无切口、出血少、恢复快、避免了术后子宫瘢痕、官腔粘连、扭曲变形等弊端，极大减少了日后妊娠子宫破裂的风险，已经成为黏膜下子宫肌瘤治疗的首选手术方式。影响官腔形态的肌瘤包括黏膜下肌瘤和肌壁间内凸肌瘤。根据荷兰国际官腔镜中心的分类标准，黏膜下肌瘤又分为三种类型：0型肌瘤，为有蒂黏膜下肌瘤，根蒂未向肌层扩展；I型肌瘤，无蒂黏膜下肌瘤，根蒂向肌层扩展50％；1i型肌瘤，无蒂黏膜下肌瘤，根蒂向肌层扩展50％。
1．1宫腔镜子官肌瘤切除术
1．1．1手术指征任何影响子宫腔或子宫颈管正常形态的、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫及官颈肌瘤均应首先考虑实施宫腔镜子宫肌瘤切除手术，具体指征包括：①0型黏膜下肌瘤；②I一Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5．0cm；③内突壁间肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0．5cm；④各类脱人阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤；⑤宫腔长度≤12C/lq；⑥子宫体积8～10周妊娠；⑦排除内膜与肌瘤恶变。禁忌证：①生殖道感染的急性期；②严重宫颈瘢痕，不能充分扩张；③严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期不能耐受手术者。
1．1．2术前准备
①实验室检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，血型以及血清电解质等检查，评估患者全身情况并了解患者对手术的耐受程度。②官腔镜+B超联合检查：宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervicalresectionofmayoma，TCRM)术前应对肌瘤的部位、形状、数目及其对子宫腔影响的程度进行全面了解，宫腔镜直视观察肌瘤上述特征，同时对子宫腔形态及子宫内膜情况进行全面评估，联合B超检查，借助官腔镜灌流介质与充盈膀胱形成的双向透声，能够清楚显示各类肌瘤的部位、大小、向官腔内凸比例和肌瘤的数目等，对肌瘤进行分型、定位和大小测量，为手术的可行性提供参考指标。
③术前预处理：体积较大的无蒂或壁问内突肌瘤需进行预处理缩小肌瘤体积及减少瘤体血供，进而减少手术难度，降低手术并发症发生，提高手术成功率。主要药物包括促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin—resleasinghormone，GnRHa)，米非司酮RU等，具体参考子宫肌瘤的药物治疗，疗程一般为2～3个月。
④手术时机与宫颈预处理：TCRM手术宜在月经周期的前半期实施。此时，子宫内膜呈增殖期变化，厚度相对菲薄，术中出血少，便于视野观察。肌瘤未脱出宫颈管者，手术前晚插宫颈扩张棒或海藻杆，也可以米索前列醇放置后穹窿处软化宫颈组织，充分的宫颈扩张便于手术进行。
1．1．3手术步骤手术在硬膜外麻醉下实施。
常规外阴、阴道消*，宫颈扩张至Hagerl0—12号，经宫颈置人宫腔电切镜，进行手术操作。
①0型肌瘤：直接切断瘤蒂钳出瘤体，肌瘤体积较大不能直接挟出时，在官腔内分次切割瘤体使之体积缩小后再切断瘤蒂挟出，切割肌瘤根蒂部时应避免周围内膜及肌层损伤，必要时结合凝固电极凝固瘤蒂部创面止血；②I～Ⅱ型黏膜下肌瘤，在肌瘤侧方上下或左右交替切割，使瘤体形成“沟槽”样结构，然后用卵园抓钳钳夹并取出瘤体。此类肌瘤基底较宽，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤包膜与子宫肌壁的分界，切割的深度与子宫肌壁水平时，应注意剩余瘤体随着子宫收缩是否继续突向官腔，术中切忌通过作用电极向子宫肌壁间“掏挖”切割肌瘤，少量残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死消融吸收，不能吸收消失的肌瘤如若再次突向官腔，可以进行再次、甚至多次肌瘤切除手术；
③内突壁间肌瘤：肌瘤根蒂埋藏在子宫肌壁间，瘤体表面被覆子宫肌壁组织，手术中应先行划开肌瘤表面的被覆内膜，肌瘤突向子宫腔内进行切割，操作方法同无蒂黏膜下肌瘤，如若切开肌瘤表面被覆内膜后肌瘤不向子宫腔内突入，应停止手术操作，存留在肌壁间的瘤体根据其大小和临床症状有无，适当选用药物或其他方法切除肌瘤组织。对于多发黏膜下肌瘤，按照上述原则一次尽可能多的切除肌瘤，术中子宫内膜破坏过多，可酌情放置宫内节育器预防宫腔粘连，术后2—3个月取出；对于有生育要求的患者，术中应尽量保护子宫内膜，避免过多内膜损伤影响日后生育；脱入阴道的子宫颈部肌瘤，应自瘤蒂部切除瘤体或用卵园抓钳将瘤体拧出后，再切除瘤蒂部分。宫腔镜子宫肌瘤切除手术应在B超或腹腔镜监护下实施，通过超声监导能够提示宫腔镜切割电极作用的方向和深度，提示并能够及时发现子宫穿孔。术中是否需要腹腔镜监护，应根据具体情况而定。对于较大的黏膜下肌瘤，尤其造成子宫腔扭曲变形，术者对手术的安全性没有把握时，在腹腔镜监护下实施手术则更为安全，腹腔镜监护能够及时发现完全和不全子宫穿孔，并可同时进行穿孔修补及其他相应处理。特别强调宫腔镜子宫肌瘤切除手术要结合施术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥5cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，避免术中并发症；对于深埋肌层的黏膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围子宫肌壁水平，剩余部分待日后突入宫腔时再次手术。
1．1．4疗效总体上讲，90％以上由于肌瘤所致异常子宫出血得到控制，不孕患者术后妊娠率达到47％～60．9％，足月分娩率33％～50％。TCRM不破坏子宫正常解剖，对于生育年龄妇女，TCRM治愈由于肌瘤所致异常子宫出血，恢复患者的生育功能和改善生殖预后；对于罹患子宫黏膜下肌瘤的绝经后妇女，TCRM能够替代子宫切除，避免较大的手术创伤，是绝经期患者宫腔内良性占位病变安全有效的手术治疗选择。
本文较长，余文
