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《皮肤性病学》

总论

第二章皮肤的结构

1.皮肤由表皮、真皮、皮下组织以及附属器构成，表皮与真皮之间由基底膜带相连接。皮肤中除各种皮肤附属器如毛发、皮脂腺、汗腺和甲等外，还含有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉。

2.皮肤是人体最大的器官，眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，掌趾部位皮肤最厚。

3.表皮在组织学上属于复层鳞状上皮，主要由角质形成细胞（由外胚层分化而来）、黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞等构成。（黑素细胞、朗格汉斯细胞又称树突状细胞）

4.表皮细胞80%以上为角质形成细胞，由外胚层分化而来，其特征为在分化过程中可产生角蛋白。角质形成细胞之间与下层结构之间存在一些特殊的连接如桥粒和半桥粒。据分化阶段和特点将其分为五层，由深至浅分别为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。（其中透明层仅见于掌跖等表皮较厚的部位）。

5.基底层：位于表皮底层，由一层立方形或圆柱状细胞构成。胞质呈嗜碱性，核分裂象较常见。（突出特点）

（1）表皮通过时间或更替时间：正常情况下约30%的基底层细胞处于核分裂期，新生的角质形成细胞有次序地22逐渐向上移动，由基底层移行至颗粒层约需14天，再移行至角质层表面并脱落又需14天，共约28天。（P6）

角质形成细胞分类及特点

6.棘层：位于基底层上方，由4-8层多角形细胞构成，细胞呈棘刺样形态，表面有许多细小突起，相邻细胞的突起相互连接，形成桥粒。电镜下可见角质小体或Odland小体。（特征）

7.颗粒层：位于棘层上方，富含透明角质颗粒，由梭形和扁平细胞构成。细胞核和细胞器溶解，胞质可见透明角质颗粒

8.透明层：位于颗粒层与角质层之间，仅见于掌趾等表皮较厚的部位，由2-3层扁平细胞构成

9.角质层：角质细胞成熟的最终形态，位于表皮最上层，由5-20层已死亡的扁平细胞构成。细胞正常结构消失，胞质中充满角质蛋白。角质层上部细胞间桥粒消失或形成残体，故易脱落。（没有细胞核，但有丰富的角质蛋白）

（1）角化不全/角化不良——角质层细胞出现细胞核——可形成银屑

（2）角化过度——超过周期角质未脱落——皮肤会变得肥厚

黑素细胞、朗格汉斯细胞、梅克尔细胞特点

10.黑素细胞：起源于外胚层的神经脊，位于基底层和毛囊

（1）分布：基底层、毛囊、粘膜、眼色素层、暴露部位、乳晕、腋窝、生殖器、会阴部

（2）作用：遮挡和反射紫外线、保护真皮及深部组织

（3）电镜下胞质内可见特征性黑素小体

（4）1个黑素细胞可通过其树枝状突起向周围10-36个角质细胞形成细胞提供黑素，形成表皮黑素单元

11.朗格汉斯细胞：起源于骨髓及脾的免疫活性细胞

（1）主要分布于表皮中部及毛囊上皮

（2）作用：免疫识别（吞噬、吞饮、摄取）、抗原呈递等

12.梅克尔细胞：多分布于基底层细胞之间，细胞有短指状突起，胞质中有许多神经内分泌颗粒。可能具有非神经末梢介导的感觉作用。

13.基底膜带（BMZ）位于表皮与真皮之间，电镜下BMZ由胞膜层、透明层、致密层和致密下层四层结构组成。BMZ的作用：①使真皮与表皮紧密连接②渗透作用③屏障作用。

14.皮肤附属器包括毛发、皮脂腺、汗腺和甲，均由外胚层分化而来。

15.毛发包括：长毛、短毛、毫毛、毳毛。毛发由同心圆状排列的角化上皮细胞构成，由内向外可分髓质、皮质和毛小皮，毛囊位于真皮和皮下组织中，由内毛根鞘、外毛根鞘和结缔组织鞘组成。

16.毛发的生长周期可分为生长期（约3年）、退行期（约3周）和休止期（约3月），各部位毛发并非同时生长或脱落，全部毛发中约80%处于生长期。（P10）

17.皮脂腺是一种可产生脂质的器官，属于泡状腺体，由腺泡和较短的导管构成。

（1）皮脂腺分布广泛，存在于掌跖和指趾屈侧以外的全身皮肤。头面及胸背上部等处皮脂腺较多，称为皮脂溢出部位。

（2）皮脂腺也有生长周期，生长和分泌主要受雄激素水平控制

18.汗腺，据结构与功能不同可分为小汗腺和顶泌汗腺。

（1）小汗腺：又称外泌汗腺，为单曲管状腺，由分泌部和导管部构成

①分布：除唇红、鼓膜、甲床、乳头、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂外，遍布全身，以掌跖、腋、额部较多，背部较少。

②小汗腺受交感神经系统支配。

③受交感神经支配，神经递质为乙酰胆碱

④生理功能：调节体温；润泽保护；抑菌作用

（2）顶泌汗腺曾称大汗腺，属大管状腺，由分泌部和导管部构成

①主要分布在腋窝、乳晕、脐周、肛周、包皮、阴阜和小阴唇。

②分泌主要受性激素影响

③受交感神经支配，神经递质为去甲肾上腺素

19.甲是覆盖在指（趾）末端伸面的坚硬角质，由多层紧密的角化细胞构成。

11.皮肤的功能：屏障、吸收、感觉、分泌和排泄、体温调节、物质代谢、免疫等

12.皮肤的吸收功能可受多种因素的影响：①皮肤的结构和部位②角质层的水合程度③被吸收物质的理化性质④外界环境因素

第四章皮肤性病的临床表现及诊断

1.原发性皮损：最早出现的皮损

1)斑疹和斑片：斑疹为皮肤黏膜的局限性颜色改变，直径≦1cm，与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，边界可清楚或模糊。直径1cm时，称为斑片。

2)斑块：为丘疹扩大或较多丘疹融合而成，直径大于1cm的隆起性扁平皮损，中央可有凹陷。见于银屑病等。

3)丘疹：为局限性、实质性、直径小于1cm的表浅隆起性皮损，形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称为斑丘诊；丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹；丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹。

4)风团：为真皮浅层水肿引起的暂时性、隆起性皮损。皮损可呈红色或苍白色，周围常有红晕，一般大小不一，形态不规则。皮损发生快，此起彼伏，一般经数小时消退，消退后不留痕迹，常伴有剧痒。见于荨麻疹。

5)水疱和大疱：水疱为局限性、隆起性、内含液体的腔隙性皮损，直径一般小于1cm，大于1cm者称大疱，内容物含血液者称血疱。

6)脓疱：为局限性、隆起性、内含脓液的腔隙性皮损，可由细菌或非感染性炎症引起。脓疱的疱液可浑浊、稀薄或黏稠，皮损周围常有红晕。水疱继发感染后形成的脓疱为继发性皮损。

7)结节：为局限性、实质性、深在性皮损，呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需触诊方可查出，触之有一定硬度或浸润感。可由真皮或皮下组织的炎性浸润、代谢产物沉积或肿瘤引起。

8)囊肿：为含有液体或黏稠物及细胞成分的囊性皮损。一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。外观呈圆形或椭圆形，触之有囊性感，大小不等。

2.继发性皮损，是由原发性皮损自然演变而来，或因搔抓、治疗不当引起。包括糜烂、溃疡、鳞屑、浸渍、裂隙、瘢痕、萎缩、痂、抓痕、苔藓样变。

（1）糜烂：局限性表皮或粘膜上皮或全部缺损形成的红色湿润创面。常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。因损害较表浅，愈后一般不留瘢痕。

（2）溃疡：局限性皮肤或粘膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置。可由感染、损伤、肿瘤、血管炎等引起。因损害基底层细胞，故愈合较慢且愈后可留有瘢痕。

（3）鳞屑：为肉眼可见的角质堆积。由表皮细胞形成过快或正常角化过程受干扰所致。鳞屑的大小、形态、厚薄不一，可呈糠秕状（如花斑糠疹）、蛎壳状（如银屑病）或大片状（如剥脱性皮炎）

（4）浸渍：皮肤角质层吸收较多水分导致表皮变白变软。常见于长时间浸水或处于潮湿状态下的部位。摩擦后表皮易脱落而露出糜烂面，容易继发感染。

（5）裂隙：为线状的皮肤裂口，可深达真皮，也称皲裂。常因皮肤炎症、角质层增厚或皮肤干燥导致皮肤弹性降低、脆性增加、牵拉后引起。

（6）瘢痕：真皮及皮下组织病变或损伤后，由新生结缔组织增生修复而成，可分为增生性和萎缩性两种。

（7）萎缩：为皮肤的退行性病变（变薄），因细胞和组织成分减少所致。可发生于表皮、真皮及皮下组织。

（8）痂：由皮损表面的液体（浆液、脓液、血液）与脱落组织或药物等混合凝结而成（的附属物）。

（9）抓痕：为线状或点状的表皮或真皮浅层的剥脱性缺损。常由机械性损伤所致，如搔抓、划破或摩擦。皮损表面可有渗出、血痂或脱屑。若损伤较深，也可愈后留有瘢痕。

（10）苔藓样变：因反复搔抓、不断摩擦导致的皮肤局限性粗糙增厚。表现为皮峭隆起，皮沟加深，皮损界限清楚，常伴剧痒。

第五章皮肤性病的辅助检查方法

第七章皮肤性病的预防和治疗

1.外用药物的剂型：（P50）

1)溶液：是药物的水溶液。具有清洁、收敛作用，主要用于冷湿敷（有减轻充血水肿和清除分泌物及痂皮等作用），主要用于急性皮炎湿疹类疾病。

2)酊剂和醑剂：是药物的酒精溶液或浸液，酊剂是非挥发性药物的酒精溶液，醑剂是挥发性药物的酒精溶液。具有消*、止痒、去脂作用。

3)粉剂：有干燥、保护和散热作用。主要用于急性皮炎无糜烂和渗出的皮损、特别适用于间擦部位。

4)洗剂：也称振荡剂，是粉剂（30%—50%）与水的混合物，二者互不相溶。有止痒、散热、干燥及保护作用。

5)油剂：用植物油溶解药物或与药物混合。有清洁、保护和润滑作用，主要用于亚急性皮炎和湿疹。

6)乳剂：是油和水经乳化而成的剂型。有两种类型，一种为油包水（W/O），油为连续相，有轻度油腻感，主要用于干燥皮肤或在寒冷季节的冬季使用；另一种为水包油（O/W），水是连续相，也称为霜剂，由于水是连续相，因而容易洗去，适用于油性皮肤。水溶性和脂溶性药物均可配成乳剂，具有保护、润泽作用，渗透性较好，主要用于严急性、慢性皮炎。

7)软膏：是用凡士林、单软膏（植物油加蜂蜡）或动物脂肪等作为基质的剂型。具有保护创面、防止干裂的作用，软膏渗透性较乳剂更好，其中加入不同药物可发挥不同治疗作用，主要用于慢性湿疹、慢性单纯性苔藓等疾病，由于软膏可阻止水分蒸发，不利于散热，因此不宜用于急性皮炎、湿疹的渗出期等。

8)糊剂：是含有25%—50%固体粉末成分的软膏。作用与软膏类似，因其含有较多粉剂，因此有一定吸水和收敛作用，多用于有轻度渗出的亚急性皮炎湿疹等，毛发部位不宜用糊剂。

9)硬膏：由脂肪酸盐、橡胶、树脂等组成的半固体基质贴附于裱褙材料上（如布料、纸料或有孔塑料薄膜）。硬膏可牢固地粘着于皮肤表面，作用持久，可阻止水分散失、软化皮肤和增强药物渗透性的作用。

10)涂膜剂：将药物和成膜材料溶于挥发性溶剂中制成。外用后溶剂迅速蒸发，在皮肤上形成一均匀薄膜，常用于治疗慢性皮炎，也可用于职业病防护。

11)凝胶：是以有高分子化合物和有机溶剂为基质配成的外用药物。凝胶外用后可形成一薄层，凉爽润滑，无刺激性，急、慢性皮炎，均可使用。

12)气雾剂：又称为喷雾剂，由药物与高分子成膜材料和液化气体混合制成。喷涂后药物均匀分布于皮肤表面，可用于治疗急、慢性皮炎或感染性皮肤病。

13)其他：二甲基亚砜（DMSO）可溶解多种水溶性和脂溶性药物，也称为万能溶媒，药物的DMSO剂型往往具有良好的透皮吸收性，外用疗效好。1%—5%氮酮溶液也具有良好的透皮吸收性，且无刺激性。

★★★2.外用药物的治疗原则：

I.正确选用外用药物的种类

应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择，如细菌性皮肤病宜选用抗菌药物，真菌性皮肤病可选抗真菌药物，超敏反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药，瘙痒者选用止痒剂，角化不全者选用角质促成剂，角化过度者选用角质剥脱剂等。

II.正确选用外用药物的剂型

应根据皮肤病的皮损特点进行选择，原则为

①急性皮炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂，炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，有糜烂但渗出不多时则用糊剂

②亚急性皮炎渗出不多者宜用糊剂或油剂，如无糜烂宜用乳剂或糊剂

③慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等

④单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、酊剂等。

III.详细向患者解释用法和注意事项

应当针对患者的个体情况如年龄、性别、既往用药反应等向患者详细解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应及处理方法等

3、系统药物治疗：常包括抗组胺药、糖皮质激素、抗细菌药物、抗病*药物、抗真菌药物、维A酸类药物及免疫抑制剂

（1）抗组胺药：竞争抑制组胺受体

Ⅰ、抗组胺药：可以对抗组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等效应。适用于荨麻疹、药疹、接触性皮炎、湿疹等

ü第一代药物易透过血脑屏障，导致嗜睡、乏力、困倦、头晕、注意力不集中，部分药物的抗胆碱作用可导致黏膜干燥、排尿困难、瞳孔散大。高空作业、精细工作者和驾驶员禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大者也需慎用。

ü第二代药物不不易透过血脑屏障，无明显或轻度嗜睡作用，困倦程度有个体差异，同时抗胆碱作用较小。

Ⅱ、抗组胺药：可抑制胃酸分泌，也有一定程度的抑制血管扩张和抗雄性激素作用。不良反应有头痛、眩晕，长期应用可引起血清转氨酶升高、阳痿和精子减少等，孕妇及哺乳期妇女慎用。在皮肤科主要用于慢性荨麻疹、皮肤划痕症等。

（2）糖皮质激素：具有抗炎、免疫抑制、抗细胞*、抗休克、抗增生、抗过敏、抗核分裂等多种作用。

Ⅰ、适应症：

①变应性皮肤病

②自身免疫性疾病

③某些严重感染性皮肤病

④结缔组织病

⑤大疱性皮肤病

⑥过敏性皮肤病

⑦急性皮炎

⑧重型药疹

（3）抗生素

①　青霉素类

②　头孢菌素类与碳青霉烯类抗生素

③　氨基糖苷类

④　糖肽类

⑤　四环素类

⑥　大环内酯类

⑦　喹诺酮类

⑧　磺胺类

⑨　抗结核药

⑩　抗麻风药

11　其他：甲硝唑、克林霉素..

（4）抗病*药物

①　核苷类抗病*药

②　膦甲酸

③　阿糖腺苷

（5）抗真菌药

①　丙烯胺类

②　多烯类药物

③　氟胞嘧啶

④　唑类

⑤　灰*霉素

⑥　碘

（6）维A酸类药物

（7）免疫抑制剂

（8）其他

羟氯喹：能降低皮肤对紫外线的敏感性、稳定溶酶体膜、抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能及免疫活性。主要用于红斑狼疮、多形性日光疹、扁平苔藓等。不良反应有胃肠道反应、白细胞减少、药疹、角膜色素沉着斑、视网膜*斑区损害、肝损害等。

各论

第八章病*性皮肤病

1.单纯疱疹：由单纯疱疹病*（HSV）引起，临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。

(1)HSV可分为Ⅰ型和Ⅱ型

(2)HSV-Ⅰ型初发感染发生在儿童，通过接吻或公用餐具传播，主要引起生殖器以外的皮肤黏膜、脑部感染（腰以上）、口、眼

(3)HSV-Ⅱ型初发感染主要见于青年人或成人，通过密切性接触传播，主要引起生殖器部位或新生儿感染（腰以下）

(4)临床特征：

①　好发于皮肤黏膜交界处

②　过度劳累、发热等免疫力降低时发作

③　红斑、簇集性小水疱

④　1-2周后自愈，易反复发作

(5)临床表现：原发感染潜伏期为2-12天，平均6天，部分患者可无原发感染症状。

1)初发型：相对皮损范围广泛，自觉症状明显，病程稍长

①　疱疹性龈口炎

②　新生儿单纯疱疹：70%患者由HSV-2所致，多经产道感染。一般出生后5-7天发病，表现为皮肤、口腔黏膜、结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、*疸、肝脾大、意识障碍等。可分为皮肤-眼-口腔局限型、中枢神经系统型和播散型，后两型病情凶险。

③　疱疹性湿疹

④　接种性疱疹

2)复发型：部分患者原发感染消退后，在同一部位反复发作

3)生殖器疱疹

（6）实验室检查：

1）病*培养是鉴定HSV感染的金标准

2）免疫荧光检测疱液中病*抗原和PCR检测HSV-DNA，有助于明确诊断

3）血清HSV-IgM型抗体检测有助于辅助诊断价值

（7）诊断和鉴别诊断：

1)根据簇集性水疱、好发于皮肤黏膜交界处及易复发等特点，可作出诊断。

2)本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等鉴别。

（8）预防和治疗

1）治疗原则：缩短病程、防止继发细菌感染、减少复发和传播机会

2）局部治疗：糜烂者湿敷

无糜烂者抗病*软膏

合并感染者抗菌软膏

3）全身治疗：抗病*治疗——阿昔洛韦、免疫增强剂（系统药物治疗）

①　初发型：可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦，疗程7-10天

②　复发型：采用间歇疗法，在出现前驱症状前或皮损出现前24小时内开始治疗，选用药物同初发型，疗程一般为5天

③　频繁复发型（1年复发6次以上）：为减少复发次数，可采用持续抑制疗法，一般连续口服（阿昔洛韦）6-12个月。

2.水痘和带状疱疹：由水痘－带状疱疹病*（VZV）引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴明显的神经痛。原发感染表现为水痘，潜伏在神经细胞中的病*再度活化则引起带状疱疹。

(1)病因和发病机制

1)VZV对体外环境的抵抗性较弱，在干燥的痂内很快失去活性

2)人是VZV的唯一宿主

3)当机体免疫力下降时，潜伏病*被激活，产生水疱

4)带状疱疹痊愈后可获得较持久的免疫，一般不会再发

(2)临床表现

带状疱疹

1)VZV引起

2)抵抗力极度降低时发作

3)临床特征：发疹前有感觉过敏，神经痛及其他全身症状

4)好发于肋间神经、三叉神经第一分支区

5)带状分布的红斑、簇集性小水疱

6)不超过躯体中线

7)病程2-3周，治愈后获终身免疫

8)神经痛明显，可发展为后遗神经痛

9)Ramsay－Hunt综合征：面瘫、耳痛、外耳道疱疹

10)顿挫型带状疱疹：仅有神经痛、丘疹性损害而不形成水疱

水痘

1）VZV引起，儿童、青少年多发

2）有全身中*症状

3）皮损分布以躯干为多，四肢较少，呈向心性分布

4）口腔黏膜可发疹

5）皮损为绿豆大小红斑、丘疹、丘疱疹

6）并发症：水痘继发感染

水痘性肺炎

脑炎

爆发性紫癜

带状疱疹的特殊表现

1）眼带状疱疹：

2）耳带状疱疹：系病*侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay－Hunt综合征。

3）播散性带状疱疹：

带状疱疹相关性疼痛（ZAP）：带状疱疹在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可伴有神经痛，统称ZAP。带状疱疹皮损痊愈后神经痛持续存在者，称为带状疱疹后神经痛

(3)诊断和鉴别诊断

根据水痘个带状疱疹的典型临床表现可作出诊断。疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断，必要时可用于PCR检测VZVDNA和病*培养确诊

1）水痘需与丘疹性荨麻疹、痒疹鉴别

2）带状疱疹早期应与心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎、胆囊炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石、偏头痛等进行鉴别，发疹后需要与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。

3）带状疱疹临床表现（诊断要点）：簇集的水疱，基底红，簇与簇之间有正常皮肤，单侧分布，带状排列，伴有神经痛。

(4)预防和治疗

治疗原则：抗病*、止痛、消炎、缩短病程、预防继发感染

1）带状疱疹

①　全身治疗：抗病*药：早期、足量——阿昔洛韦、泛昔洛韦

糖皮质激素：消炎

镇静止痛药——吲哚美辛

免疫调节剂

②　局部治疗：外用药与单纯疱疹同

2）水痘

①　有自限性

②　全身治疗：阿昔洛韦、丙种球蛋白、抗组胺药

③　局部治疗：与单纯疱疹同

④　预防：注意隔离

3.疣是由人类乳头瘤病*（HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣。寻常疣俗称“刺瘊”“瘊子”，有传染性（故切忌抓），自限性。

（1）同形反应：（扁平疣）搔抓后皮损可呈串珠状排列，即自体接种反应或称Koebner现象。

（2）治疗：

1)全身治疗：

①　抗病*药——阿昔洛韦、泛昔洛韦等

②　免疫增强剂——α-干扰素、IL-2、转移因子

2)局部治疗：

①　物理治疗——液氮冷冻、电离子烧灼

②　外涂药——5-FU霜、肽丁胺软膏、咪喹莫特霜

第十一章细菌性皮肤病

1、脓疱疮：是由凝固酶阳性金*色葡萄球菌和（或）乙型溶血性链球菌引起的一种急性皮肤化脓性炎症。

（1）病因：以凝固酶阳性金*色葡萄球菌为主，其次是乙型溶血性链球菌，或两者混合感染。

（2）临床特征：多见于2-8岁儿童

皮肤屏障破坏后易发

好发于面部、四肢等暴露部位

有四种临床类型

（3）临床表现：

1）寻常型脓疱疮：也称接触传染性脓疱疮

①　由凝固酶阳性金*色葡萄球菌和乙型溶血性链球菌引起

②　传染性强，可在小范围儿童中流行

③　皮损：点状红斑、丘疹→薄壁脓疱，易破→糜烂面→脓液干涸→灰*色或*褐色厚痂

④　可自身接种使皮损蔓延全身

⑤　自觉瘙痒

⑥　重者可高热39-40℃，伴淋巴结炎，败血症、急性肾功衰等

2）深脓疱疮：又称臁疮

①　由乙型溶血性链球菌引起

②　好发于下肢

③　皮损：初为炎性水疱、脓疱→破后溃疡形成→向深部发展→深溃疡→预后留有瘢痕

④　自觉疼痛

⑤　溃疡附近淋巴结肿大

3）大疱性脓疱疮

①　由金*色葡萄球菌引起

②　好发于儿童的面部、四肢、躯干

③　夏季多发病

④　皮损：米粒大水疱脓疱→1-2天形成大疱，脓性分泌物沉于疱底呈半月形→疱破→干涸结痂或痂下积脓并向周围蔓延→环形脓疱

⑤　有明显瘙痒，但无全身症状

4）新生儿脓疱疮：是发生于新生儿的大疱性脓疱疮

①　由凝固酶阳性金*色葡萄球菌引起

②　是大疱型脓疱疮的异型

③　传染性强

④　皮损：初为豌豆至蚕豆大水疱，脓疱→红色糜烂面

⑤　好发于面部、胸部、背部、四肢

⑥　患儿中*症状重，甚至危及生命

5）葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）：

①　由凝固酶阳性、噬菌体Ⅱ组71型金*色葡萄球菌所产生的表皮剥脱*素导致，

②　多累及5岁内婴幼儿，少数成年人

③　特征性表现：大片红斑基础上出现松弛性水疱，尼氏征阳性

④　皮损：初为红斑→蔓延全身→红斑基础上出现松弛性水疱，尼氏征阳性，呈烫伤样，触痛明显→手足皮肤呈手套、袜套样剥落，口周呈放射状皲裂→5-7天皮损暗红、干燥、脱屑→1-2周痊愈

⑤　起病突然且有高热

⑥　血常规示WBC↑、N↑，脓液培养为金*色葡萄球菌，血培养阴性

（4）实验室检查：WBC↑、N↑，脓液中可分离出金*色葡萄球菌或链球菌，必要时可做菌型鉴定和药敏试验

（5）诊断和鉴别诊断

①　寻常型脓疱疮有时需与丘疹性荨麻疹、水痘等进行鉴别

②　SSSS应与非金*色葡萄球菌所致的中*性表皮坏死松解症进行鉴别

（6）预防和治疗

①　卫生宣教

②　局部治疗：以消炎、杀菌、清洁、收敛、去痂为原则

脓疱破者用杀菌剂液湿敷

干燥后用百多邦、红霉素软膏外用

③　全身治疗：根据药敏试验选用抗生素（半合成青霉素或红霉素等）

④　中医中药

2、毛囊炎、疖和痈

毛囊炎、疖和痈是一组累及毛囊及其周围组织的细菌感染性皮肤病

（1）病因和发病机制

由凝固酶阳性金*色葡萄球菌感染引起，也可由真菌性毛囊炎继发细菌感染所致

（2）临床表现

1）毛囊炎

①　毛囊口化脓性感染

②　急、慢性

③　表浅型和深型

④　常见病因：细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、化学性因素、物理性因素

⑤　机体抵抗力低下，患瘙痒性皮肤病及慢性消耗性疾病为诱因

细菌性毛囊炎：

⑥　毛囊浅部或深部的细菌感染

⑦　多为凝固酶阳性金*色葡萄球菌感染

⑧　好发于皮脂溢出丰富部位

⑨　毛囊性炎性丘疹——脓疱

⑩　中心毛囊贯穿、周围炎性红晕

11　分批发生、互不融合

12　有微痛和瘙痒感

13　经久不愈且反复发作者为慢性毛囊炎

14　浅部毛囊炎仅为毛囊性小丘疹，预后不留瘢痕

15　深部毛囊炎损害较深，遗留瘢痕

16　枕项部有瘢痕硬结者称为项部硬结性毛囊炎

17　头皮发生脓肿，脓腔贯通，预后留有萎缩性瘢痕者称穿凿性脓肿性毛囊炎

18　须部皮疹数多经久不愈者称为须疮

2）疖与疖病：

①　急性化脓性毛囊及毛囊周围感染称疖

②　反复发生多处者称疖病

③　病原菌主要为金*色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌

④　贫血、慢性肾炎、营养不良、糖尿病、长期使用皮脂类固醇激素以及免疫缺陷易发生

⑤　好发于头面、颈项、背、臀部

⑥　单发或多发

⑦　重症患者可有不同程度的*血症、脓*血症、败血症

疖的临床特点：

⑧　多发于中青年男性

⑨　毛囊炎性丘疹——红色质硬结节

⑩　结节化脓坏死、脓栓及坏死组织

11　有疼痛及压痛

12　肿胀消退、1-2周内结痂痊愈

13　发热、头痛、不适，脓*血症或败血症

14　面部疖易引起海绵窦血栓性静脉炎和脑脓肿等颅内感染

3）痈：由两个及两个以上的疖融合而成，可深达皮下组织。可伴局部淋巴结肿大和全身中*症状，亦可并发败血症

（3）实验室检查

取脓液直接涂片做革兰染色后镜检，可留取标本做细菌培养鉴定及药敏试验

（4）诊断和鉴别诊断

本病根据病史和临床表现，皮损处革兰染色和细菌培养可支持诊断

与破溃的表皮或毛发囊肿、化脓性汗腺炎相鉴别

（5）预防和治疗

1）毛囊炎、疖的治疗

①　全身用磺胺类药或抗生素

②　顽固性反复发作的疖病可注射自家菌苗或多价葡萄球菌菌苗，每周1-2次，由0.1ml逐渐增至1.0ml

③　注射丙种球蛋白

④　局部用20%鱼石脂软膏、2%碘酊、5%新霉素软膏、莫匹罗星（百多邦）、聚维酮碘溶液（艾利克）外涂

⑤　如已化脓，应切开排脓引流

⑥　严禁挤捏和早期切开

3、丹*和蜂窝织炎

①丹*和蜂窝织炎是一组累及皮肤深部组织的细菌感染性皮肤病

②溶血性链球菌感染

③皮肤及皮下组织内淋巴管及其软组织急性炎症

④中医称为流火

⑤皮肤破损后细菌侵入

⑥足癣及下肢皮肤外伤可诱发小腿丹*

⑦鼻腔、咽、耳等处损伤可诱发面部丹*

⑧营养不良、酗酒、糖尿病、肾炎等易患

临床特点：

（1）前驱症状（畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐）

（2）境界明显的鲜红色水肿性斑片

（3）表面紧张发亮，有灼热感

（4）皮损中心区可出现大小水疱

（5）疼痛及压痛明显

（6）邻近淋巴结肿大

（7）可继发肾炎及败血症

（8）反复发作称复发型丹*

（9）小腿慢性淋巴水肿称象皮肿

治疗：

（1）休息、病灶处理、支持疗法

（2）首选青霉素肌注或红霉素等

（3）局部涂15%-20%鱼石脂软膏

（4）50%硫酸镁溶液热湿敷

（5）有水疱者抽出疱液后用0.5%新霉素溶液热湿敷

（6）0.5%聚维酮溶液（艾利克）湿敷

（7）复发性丹*可作紫外线照射

第十二章真菌性皮肤病

1.真菌的基本形态是单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）。

2.根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把致病真菌分为浅部真菌和深部真菌，浅部真菌主要指皮肤癣菌，其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病，简称癣。深部真菌多为条件致病菌，多侵犯免疫功能低下者。

3.头癣是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染。

(1)据致病菌和临床表现的不同，可将头癣分为*癣、白癣、黑点癣、脓癣四种类型。

(2)头癣主要通过直接或间接接触患者或患畜而传染，以及受菌污染的物品。

(3)*癣、白癣、黑点癣、脓癣的鉴别

*癣

白癣

黑点癣

脓癣

致病真菌

许兰毛癣菌

犬小孢子菌、铁锈色小孢子菌

紫色癣菌、断发癣菌

犬小孢子菌、铁锈色小孢子菌、石膏样小孢子菌

感染人群

主要见于儿童，成人和青少年也可发生

多侵犯儿童，以学龄前儿童多见

儿童及成人均可发生

多见于儿童

临床特点

①多发于儿童期，②红斑丘疹、小疱疹，③干涸后形成特征性*癣痂，④形成永久性秃发

①多见于儿童，②初为椭圆形白色鳞屑性斑（母斑），后为卫星状排列的小鳞屑斑（子斑），③病发干燥易折断，残根2-4mm（高位断发），④有菌鞘，⑤愈后可长出新发

①儿童与成人均可发病，②灰白色鳞屑性斑片内病发刚出头皮及折断（低位断发），皮损内毛孔多留有病发残根，呈黑点状，③自觉不同程度的瘙痒，④愈后留下永久性脱发和点状萎缩性瘢痕

①多见于儿童，②由白癣和黑点癣发展而，③毛囊性丘疹→毛囊性脓疱→脓肿，④愈后遗留瘢痕，形成永久性秃发

真菌直接镜检

病发内可见于毛发长轴平行的菌丝和关节孢子，*癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝

病发外有成堆的圆形小孢子

并发内可见呈链状排列的圆形大孢子

Wood灯检查

暗绿色荧光

亮绿色荧光

无荧光

(4)治疗：

①　采用灰*霉素综合疗法——服药、理发、洗头、搽药、消*5种措施同时进行

②　服药——灰*霉素

③　理发——剃发1次/周×8W

④　洗头——硫磺香皂1次/天×8W

⑤　搽药——5-10%硫磺软膏1%联苯咔唑软膏2次/天×8W

⑥　消*——理发工具消*，病发焚烧，患儿生活用品煮沸消*

(5)预防：

①　早发现早治疗

②　患儿隔离

③　患儿生活用品严格消*

④　家庭动物管理和治疗

4.体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染；股癣指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于发生在特殊部位的体癣。

2治疗和预防同手足癣

5.手癣指皮肤癣菌侵犯指间、手掌、掌侧平滑皮肤引起的感染；足癣则主要累及足趾间、足跖、足跟和足侧缘。手足癣可分为三型：水疱鳞屑型、角化过度型、浸渍糜烂型。

(1)病因：红色毛癣菌（90%）

(2)传染途径：直接和间接途径

(3)临床表现：

1)手癣：

①　大多从足癣传染而来

②　常为单侧

③　角化型和水疱型

④　自觉瘙痒

⑤　可多年不愈

2)足癣：

①　多见于成人

②　鳞屑水疱型角化过度型浸渍糜烂型

③　常以一型为主兼有其他类型

(4)治疗：

1)局部治疗：

①　浸渍糜烂型：渗出多者湿敷，渗出少者抗真菌软膏（达克宁霜、兰美抒）

②　角化过度型：复方苯甲酸软膏5%水杨酸软膏

③　鳞屑水疱型：复方苯甲酸酊

2)全身治疗：

①　伊曲康唑

②　特比奈芬

③　瘙痒者抗组胺药

(5)预防：

①　注意个人卫生

②　衣着宽松透气

③　生活用品分开

6.由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称甲真菌病，甲癣特指由皮肤癣菌所致的甲感染。

(1)病因：红毛癣菌、石膏样毛癣菌等

(2)临床表现：白色浅表型

远端甲下型

近端侧缘甲下型

全甲营养不良型

(3)治疗：

1)局部治疗：30%冰醋酸5%阿莫洛芬搽剂40%尿素霜

2)全身治疗：

伊曲康唑间歇冲击疗法：

0.2bid×1周休3周

指甲真菌病2-3个疗程

趾真菌病3-4个疗程

特比奈芬：0.25qd

第十四章皮炎和湿疹

1.接触性皮炎是指人体接触某种外源物质后，在皮肤或粘膜接触部位上因强烈刺激或过敏而发生的一种急性或慢性炎症反应。

2.接触性皮炎的发病机制可分为原发刺激性和接触性致敏物。

?刺激性接触性皮炎：接触物本身具有强烈刺激性（如强酸、强碱），任何人接触该物质均可发病。本类接触性皮炎的共同特点是：

①任何人接触后均可发病；

②无一定潜伏期；

③皮损多限于直接接触部位，境界清楚；

④停止接触后皮损可消退

?变应性接触性皮炎：为典型的Ⅳ型超敏反应，

本类接触性皮炎的共同特点是：

①　仅少数人发作

②　有一定潜伏期，首次接触后不发生反应，经过1~2周后如再次接触同样致敏物才发病；

③　皮损往往呈广泛性、对称性分布；

④　易反复发作；

⑤　皮肤斑贴试验阳性（斑贴试验是根据受试物的性质配制适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂，以适当的方法将其贴于皮肤，一定时间后观察机体是否对其产生超敏反应。

3.接触性皮炎临床表现：①皮损形态：形态相对单一,红斑、丘疹、水疱、坏死、溃疡

②皮损部位：局限于接触部位,境界清楚

a接触物为气体粉尘，则皮损弥漫性分布于身体暴露部位

b搔抓后可将致病物质带到远隔部位产生类似皮损

c机体处于高度敏感状态时，接触物可被人体吸收而使皮疹泛发全身

③自觉症状：痒、烧灼、胀痛感

④病程：有自限性

⑤病程1-2周

⑥长期反复接触，增殖、苔藓样变

4.诊断：

①　接触史

②　临床表现

③　斑贴试验

5.治疗：

原则：寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理

(1)外用疗法：按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理

①　急性期：湿敷为主，3%硼酸、0.1%雷佛奴尔；仅有红肿而无渗出者可选用洗剂或粉剂

②　亚急期：焦油类、皮质类固醇乳剂、糊剂

③　慢性期：煤焦油类、皮质类固醇软膏或霜剂

(2)内用疗法：

①　抗组胺药物：扑尔敏、酮替芬、息斯敏、克敏能、仙特敏等

②　钙剂：维丁胶钙肌注；10%葡萄糖酸钙10ml静注；葡萄糖酸钙等口服

③　激素：急性期：强的松30-40mg/日

严重者：地塞米松10mg/日、琥珀氢化可的松-mg/日、静滴

6.超敏反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。

7.湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，病情易反复发作。发病机理为Ⅳ型变态反应。

(1)非传染性

(2)变态反应性

(3)炎症性

(4)皮疹形态多样

(5)自觉瘙痒

(6)易复发

8.湿疹的临床表现：

(1)急性湿疹：

①　皮损形态：多形性：红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗出、结痂

②　皮损部位：任何部位,好发于手、足、面等皮肤暴露部位，多对称分布

③　自觉症状：巨痒和灼热感

④　渗出明显

⑤　夜晚加重

(2)亚急性湿疹：皮疹以小丘疹、鳞屑和结痂为主，瘙痒剧烈，也可有轻度浸润

①　红斑、水疱、渗出、瘙痒减轻

②　糜烂逐渐愈合

③　鳞屑及结痂明显

(3)慢性湿疹：

①　由急性及亚急性期迁延

②　皮肤苔藓样变

③　色素沉着或色素减退

④　病情反复

⑤　自觉瘙痒

9.常见慢性湿疹类型

手湿疹——多由接触物引起

足湿疹——可由足癣诱发

乳房湿疹：多见于哺乳期女性，可单侧或对侧发病。若为老年人，要做病检，以排除湿疹样癌（Paget病）

外阴及肛门湿疹

小腿湿疹——多继发于小腿静脉曲张

10.急性湿疹与急性接触性皮炎的鉴别：

急性湿疹

急性接触性皮炎

病因

复杂，多属内因、不易查清

多属外因

好发部位

任何部位

主要在接触部位

皮损特点

多形性、对称、无大疱及坏死，炎症较轻

形态单一、可有大疱及坏死，炎性较重

皮损境界

不清楚

清楚

自觉表现

瘙痒，一般不痛

瘙痒，灼热及疼痛

病程

较长，易复发

较短，去除病因后迅速消退，不接触不复发

斑贴试验

常阴性

多阳性

11.治疗

(1)去除病因：食物

理化刺激物

消除慢性病灶

治疗全身性疾病

(2)内用疗法：原则：消炎、止痒

①　抗组胺药：扑尔敏、酮替芬、息斯敏、克敏能

②　钙剂：维丁胶钙、葡萄糖酸钙、益钙灵、钙尔奇、普鲁卡因封闭

③　激素：应严格控制使用

④　中医中药：小柴胡汤、六味地*丸等

(3)局部用药：原则：清洁、止痒、抗菌消炎、收敛及角质促成剂

①　急性期：湿敷为主，3%硼酸、0.1%雷佛奴尔；仅有红肿而无渗出者可选用洗剂或粉剂

②　亚急期：焦油类、皮质类固醇乳剂、糊剂

③　慢性期：煤焦油类、皮质类固醇软膏或霜剂

第十五章荨麻疹类皮肤病（详见书）

1.荨麻疹：俗称“风疹块”,是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及通透性增加而产生的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状。

2.荨麻疹特点：

①皮损形态风团，可融合成片，风团此起彼伏，消退后不留痕迹。

②皮损部位任何部位，严重者可累及胃肠道、呼吸道粘膜,甚至发生过敏性休克。

③自觉症状瘙痒

3.临床表现：

Ⅰ、急性荨麻疹：

①　水肿性红斑、风团

②　持续数分钟至数小时

③　消退不留痕迹

④　局部或全身

⑤　可伴发呼吸道、胃肠道、心血管系统症状

Ⅱ、慢性荨麻疹：大多病因不明，皮损反复发作超过6周以上。全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久。

4.诱导性荨麻疹

(1)皮肤划痕症：亦称人工荨麻疹

①　表现为用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕出现条状隆起

②　伴瘙痒或不伴瘙痒

③　暂时性的红色条状隆起，不久后可自行消退

皮肤划痕试验：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性：

①划后3~15秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致

②15~45秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不发生这反应

③划后1~3分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。

(2)冷接触性荨麻疹：

(3)日光性荨麻疹

(4)延迟压力性荨麻疹

(5)热接触性荨麻疹胆碱能性荨麻疹

5.诊断：①皮肤反复出现，来去迅速的风团②剧痒③风团退后不留痕迹

6.鉴别诊断：①丘疹性荨麻疹（虫咬性皮炎）

②荨麻疹性血管炎：损害常伴疼痛，损害持续时间＞24小时，且呈固定性，愈后留有炎症后紫癜或色素沉着。

7.治疗：

(1)去除病因

(2)内服药

①　抗组胺药

②　激素、肾上腺素：过敏性休克、病情重者

③　控制感染

④　钙剂、VitaminC

⑤　其他

(3)局部处理：止痒

8.血管性水肿：又称巨大荨麻疹，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿。

第十六章药疹（详见书）

1.药疹：也称药物性皮炎,是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应，严重者尚可累及机体其他系统。

2.易引起药疹的药物因素：⑴抗生素⑵解热镇痛药⑶镇静催眠药及抗癫痫药⑷异种血清制剂及疫苗⑸各种生物制剂

3.变态反应型药疹的特点：

①有一定的潜伏期，初次用药4-20天发病，再次用药数分钟至24小时内发病；

②只发生于少数过敏体质者，多数人不发病；

③病情轻重与药物的药理、*理作用、剂量无相关性,高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可诱发严重的药疹；

④临床表现复杂，皮损形态各种各样；

⑤在高敏状态下可发生交叉过敏（指机体被某种药物致敏后，若再用与该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药物也可发生过敏反应）及多价过敏现象（指个体处于高敏状态时，同时对多种化学结构无相似之处的药物发生过敏）；

⑥停止致敏药物使用病情好转，糖皮质激素治疗有效。

4.固定红斑药疹临床表现：

①常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类和四环素类等引起

②皮损多见于口腔和生殖器皮肤-黏膜交界处

③圆形或类圆形，水肿性暗紫红色斑疹，直径1-4㎝，常为1个，偶可数个，境界清楚，绕以红晕，严重者可出现水疱或大疱

④消退后遗留灰暗色素沉着斑。

5.猩红热型药疹、麻疹型药疹：是药疹中最常见类型，皮损类似麻疹和猩红热,但瘙痒明显，全身症状轻。

6.药疹的诊断要点：①、明确的服药史

②、有一定的潜伏期

③、皮疹突然发生，多对称分布，很快遍布全身

④、皮损形态与药物有一定的关系

⑤、排除具有类似皮损的其他皮肤病及发疹性传染病

⑥、药物过敏试验

7.药疹的治疗原则：⑴停用一切可疑致敏药物及结构相似药物

⑵促进体内致病药物排出

⑶应用抗过敏药和解*药

⑷预防和控制继发感染

⑸支持疗法

7.治疗：

(1)停用可以药物

(2)局部处理

(3)系统处理

①　抗组胺药

②　钙剂

③　皮脂激素

④　支持疗法

⑤　抗感染

8.重症药疹治疗原则：

①　停用一切可疑药物

②　及时足量使用糖皮质激素，待病情好转后减量

③　预防和治疗感染及并发症

④　加强护理及支持疗法

⑤　中医中药治疗

第十九章红斑丘疹鳞屑性皮肤病

1.可急性发作，有渗出倾向银屑病：俗称“牛皮癣”，是一种慢性复发性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。

①　常见、易复发、慢性炎性皮肤病

②　皮肤出现鳞屑性红斑、丘疹和斑块（寻常型）

③　或大量无菌性脓疱（脓疱型）

④　或具有关节炎（关节性病）

⑤　或绝大部分皮肤弥漫性潮红脱屑（红皮型）

病因：

2.根据银屑病的临床特征，可分为寻常型（99%以上）、关节病型、脓疱型及红皮病型。

3.★寻常型银屑病的临床表现：

(1)基本皮损：红斑、丘疹，表面覆盖多层银白色鳞屑

(2)皮损特征——滴蜡现象：

——薄膜现象

——点状出血现象（Auspitz征）

(3)自觉症状：不同程度的瘙痒

(4)季节性：冬季重，夏季轻

4.寻常型银屑病根据病情特点可分为三期：

Ⅰ、进行期：不断出现新的皮损或原有皮损逐渐增大，常有同形反应（即Koebner现象，指外观正常的皮肤在各种刮伤、抓伤、针刺等伤及真皮的刺激后，发生与原发皮疹相同皮损的现象）。另：扁平庞也有同形反应

Ⅱ、静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多，

Ⅲ、退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。5.急性点滴状银屑病：又称发疹性银屑病，常见于青年，发病前常有咽喉部的链球菌感染病史。起病急，皮疹迅速发展，数日内可泛发全身，呈点滴状，皮损为0.3~0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，痒感程度不等。

5.关节病型银屑病：

男性多见

常于寻常型银屑病基础上发病

非对成性外周小关节炎、关节症状与皮肤症状同轻同重

6.红皮病型银屑病：全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑

7.脓疱型银屑病：分为泛发性和局限性

8.诊断和鉴别诊断

根据典型临床表现进行诊断和分型

鉴别

①　溢脂性皮炎：

②　头癣：

③　二期梅*：

④　扁平苔癣：

⑤　慢性湿疹：

9.银屑病的治疗★★★

(1)原则：

①　慎用可导致严重*副作用反应的药物

②　进行期患者的外用治疗应温和

③　局限性银屑病应以局部治疗为主

④　治疗方案因人因时而异

(2)目的：控制症状、提高患者的生活质量

(3)外用药物疗法（局部）：

?角质促成剂

①　机理：改善局部微循环

抑制RNA合成

减少有丝分裂

②　常用药物：5%-12%松馏油软膏

0.1%-5%蒽林软膏

1/-1/00芥子气软膏

③　注意事项：从低浓度到高浓度

面部及粘膜处禁用

?钙泊三醇

①　机理：维生素衍生物

调节角朊细胞的分化

②　药物：大力士软膏

③　注意事项：面部、、皱褶及黏膜处禁用

?皮质类固醇

①　机理：使真皮血管收缩

抗细胞有丝分裂

②　常用药物：乐肤液

③　注意事项：头皮、暴露部位顽固皮损，小面积使用

局部皮肤萎缩

毛细血管扩张

停药后反跳

(4)全身疗法：

⑤　抗生素：急性点滴性、脓疱型

⑥　维A酸（依曲替酯）

⑦　免疫抑制剂（MTX）

⑧　环保菌素A

⑨　皮质类固醇：不宜用于寻常型

第二十一章大疱性皮肤病

第二十一章大疱性皮肤病

1.天疱疮：是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。好发于中年人，组织病理为表皮内水疱，血清中和表皮细胞存在IgG型的抗桥粒芯糖蛋白抗体（天疱疮抗体）。

(1)较严重皮肤黏膜疾病

(2)与自身免疫有关

(3)好发于中年以上

(4)出现极易破裂的水疱

2.天疱疮一般可分为五型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑、疱疹样。

3.寻常型天疱疮的临床表现：

①最常见、最重的类型，多累及青壮年，儿童罕见。好发于胸、腹部、四肢近端、口腔黏膜，约60%患者初发损害在口腔黏膜。

②皮损特点：浆液性水疱

疱壁薄而松弛易破

尼氏征阳性

糜烂面不易愈合

③病程迁延反复，长期不愈

④全身表现：发热、组织液丢失、水电解质平衡紊乱、消耗

⑤自觉症状：疼痛

⑥本型预后在天疱疮中最差（死亡原因：Ⅰ长期、大剂量应用糖皮质激素等免疫抑制剂后引起的感染等并发症及多脏器衰竭；Ⅱ病情持续发展导致大量体液丢失、低蛋白血症、恶病质）

4.落叶型天疱疮：多累及中老年人，好发于头面及胸背上部，口腔黏膜受累少。疱壁更薄，更易破裂，在表浅糜烂面上覆有*褐色、油腻性、疏松的剥脱表皮、痂和鳞屑，如落叶状，痂下分泌物被细菌分解可产生臭味。

5.增殖型天疱疮是寻常型天疱疮的“亚型”，多累及青壮年，好发于脂溢部位（腋窝、乳房下、外阴等），皮损破溃后在糜烂面上形成乳头状的肉芽增殖。红斑型天疱疮是落叶型天疱疮的“亚型”，皮损更多见红斑鳞屑性损害，伴有角化过度。

6.尼氏征：即棘层松解征，是某些皮肤病发生棘层松解（如天疱疮）时的触诊表现，可有四种阳性表现：

①手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；

②手指轻压疱顶，疱液向四周移动；

③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；

④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。

7.天疱疮基本病理变化为棘层松解、表皮内裂隙和水疱，疱液中有核深染的棘层松解细胞，直接免疫病理显示表皮细胞间有IgG或C3呈网状沉积；间接免疫荧光检查血清中有针对桥粒成分的天疱疮抗体，其滴度与疾病的严重程度和活动性相平行。

8.大疱性类天疱疮（BP）是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。

9.大疱性类天疱疮诊断要点：

①多见于中老人（60-70岁），好发于胸腹部和四肢近端、口腔，红斑、丘疹或正常皮肤上出现紧张性大疱（1-5cm），疱壁厚，不易破裂，尼氏征阴性，糜烂面容易愈合

②黏膜损害少而轻微

③组织病理变化为表皮下水疱，免疫病理显示基底膜带有IgG和（或）C3呈线状沉积

④盐裂皮肤间接免疫荧光检查检出结合至表皮侧的IgG型基底膜带自身抗体。

⑤自觉症状：剧烈瘙痒

12.天疱疮的治疗

(1)支持疗法：高蛋白高维生素

全身衰竭者输血

(2)皮质类固醇激素：首选

根据皮损面积给予30-80mg/d

(3)免疫抑制剂：硫唑嘌呤1-2mg/kg/d

甲氨蝶呤10-25mg/kg/d

(4)血浆置换

(5)局部治疗：1:高锰酸钾

13.大疱性类天疱疮治疗基本原则同天疱疮治疗

14.天疱疮和大疱性类天疱疮的鉴别对比：

天疱疮

大疱性天疱疮

疱疹样皮炎

好发年龄

中年

老年

青年

好发部位

全身

全身

四肢、躯干伸侧

水疱位置

表皮内

表皮下

表皮下

水疱及内容

松弛易破、难治愈、疱液清或浑，少有血性

紧张难破、易自愈，疱液清或浑，少有血性

多形性，簇集或环状张力性水疱为主

尼氏征

阳性

阴性

阴性

直接免疫荧光

表皮细胞间IgG和网状沉积

基底膜带有IgG和呈线状沉积

真皮乳头顶端颗粒状IgA沉积

间接免疫荧光

血清中有天疱疮抗体

血清中有抗基底膜带IgG抗体

糖皮质激素治疗

有效但所需剂量较大

有效且需剂量略小

瘙痒

-

+

++

第二十四章皮肤附属器疾病

1.寻常痤疮：是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病。以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为其特征，常伴皮脂溢出，多发生于青春期男女。

2.痤疮的发病主要与雄激素水平增加（遗传）、皮脂分泌增加、毛囊漏斗部角化过度、痤疮丙酸杆菌感染、等四大原因相关。

3.痤疮的临床表现：

①好发年龄15~30岁青年男女(诊断要点)

②皮损特点开放性粉刺(黑头粉刺)及闭合性粉刺(白头粉刺)、炎性丘疹、结节、囊肿、瘢痕

③好发部位面部、上胸背部

④自觉症状无自觉症状，炎症显著时有疼痛和触痛

⑤常伴皮脂溢出

4.痤疮病情分类：

Ⅰ度（轻）：黑头粉刺散发或多发或散发炎性丘疹

Ⅱ度（中等）：Ⅰ度加浅在性脓疱炎性丘疹多，限于面部

Ⅲ度（重）：Ⅱ度加深在性炎性皮疹发于面、颈及胸背部

Ⅳ度（极重）：Ⅲ度加囊肿易形成瘢痕，发于上半身

5.痤疮治疗原则：

(1)纠正毛囊内的异常角化——溶解角质

(2)降低皮脂腺的活性——去脂

(3)减少毛囊内的菌群——杀菌

(4)抗炎及预防继发感染——抗炎

(5)调节激素水平

6.痤疮治疗

（1）内服药物：

①　抗生素类：美满霉素、四环素、红霉素

②　维甲酸类：异维A酸、维胺酯

③　性激素类：达因-35（醋酸环丙孕酮和乙炔基雌二醇），只用于女性，螺内酯

（2）外用药物：

①　抗生素类：红霉素酊或凝胶、夫西地酸乳膏

②　维甲酸类：萘甲酸衍生物（达芙文）维A酸软膏（邦力痤疮王）

③　中药类：归白药膜

④　溶解角质类：过氧化苯甲酰

⑤　去脂类：硫磺洗剂、采乐洗剂、硫化硒等

（3）注意事项：

①　用抗生素治疗无聊的痤疮可能继发糠秕孢子菌毛囊炎

②　作真菌镜检和培养

③　停用抗生素

④　改用抗真菌药物治疗

（4）

①　早期治疗，减少瘢痕

②　轻度：外用药+饮食控制

③　轻-中度：外用药+抗生素

④　中-重度：外用药+抗生素+维甲酸

⑤　光疗：红蓝光治疗、光动力治疗

⑥　辅助治疗：粉刺挤压器、化学剥脱剂、中医火针

第二十九章性传播疾病

1.性传播疾病（STD）指主要通过性接触、类似性行为及间接接触传播的一组传染性疾病。不仅可在泌尿生殖器发生病变，还可侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。

2.我国规定的性病监测病种包括：淋病、梅*、生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、艾滋病等几种疾病。

3.传播途径：

①性行为途径：同性和异性性交是主要传播方式

②间接接触途径

③血液和血液制品途径

④母婴垂直途径

⑤医源性途径

⑥器官移植、人工授精途径

⑦其他途径

4.STD不仅只发生在生殖器部位；并非发生在生殖器部位的疾病都是STD。

5.STD的防治：

(1)完善法律保障

(2)重视宣传教育

(3)规范疫情报告

(4)加强行为干预

(5)避免交叉感染、酗酒或劳累，配偶及性伴侣同时接受诊治

6.梅*是由梅*螺旋体（TP）引起的一种慢性传染病，主要通过性接触、母婴传播和血液传播。

(1)苍白螺旋体所致慢性性传播疾病

(2)早期主要侵犯皮肤和黏膜

(3)晚期多累及脏器（心脏和中枢神经系统等）

(4)也可多年处于无症状的潜伏状态

7.病原体

(1)梅*螺旋体——小而纤细螺旋状微生物

(2)厌氧——在体外不易生存

(3)干燥、阳光、肥皂水、一般消*液（石碳酸、酒精、新洁尔灭）均易使其死亡

(4)50℃半小时丧失感染力

(5)℃立即死亡

(6)潮湿环境内可存活数小时

8.梅*的传播途径：性接触传染；垂直传播；其他途径（血液传播、接吻等）

9.发病机制：

微小创伤——淋巴——血——全身

(1)早期：螺旋体数量多，分布广

机体破坏不重，但传染性强

(2)晚期：螺旋体数量少，局限，肉芽肿性

组织破坏性大，但传染性小

11.梅*的临床表现：

获得性梅*：

Ⅰ、一期梅*：主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎

⑴硬下疳：由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应，好发于外生殖器。特点：多单发，触之具有软骨样硬度，无痛性；内含大量TP，传染性极强，不治3~4周可自行消退；治疗者在1~2周后消退

⑵硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳出现1~2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。消退常需数月。淋巴结穿刺检查可见大量TP。

Ⅱ、二期梅*：一期梅*未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害。

梅*螺旋体——血液循环——全身播散性感染

⑴皮肤黏膜损害：万能的模仿者

①梅*疹：主要有斑疹性梅*疹、丘疹性梅*疹、扁平湿疣、其他...

二期梅*皮损共同特点：

a皮疹泛发对称，多呈古铜色，好发于掌跖

b皮损和分泌物中有大量TP，传染性强

c多无自觉症状

d不经治疗持续数周可消退，破坏性小

②扁平湿疣：发生于肛门等皱褶部位的扁平或分叶状的疣状损害

③梅*性脱发

④黏膜损害

⑵骨关节损害骨膜炎（最常见）、骨炎、骨髓炎等

⑶眼损害虹膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎等

⑷神经损害无症状神经梅*、梅*性脑膜炎、脑血管梅*

⑸多发性硬化性淋巴结炎

⑹内脏梅*

Ⅲ、三期梅*：早期梅*未经治疗或治疗不充分，经过3~4年，40%患者发生。

三期梅*共同特点：①损害数目少，分布不对称，破坏性大，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容②自觉症状很轻，客观症状严重③损害内TP少，传染性弱或无传染性④梅*血清阳性率低

⑴皮肤黏膜损害：①结节性梅*疹

②梅*性树胶肿（梅*瘤），是三期梅*的标志，破坏性最强的皮损，好发于小腿。

内脏大多在感染梅*后15-20年出现症状

⑵骨梅*长骨骨膜炎

⑶眼梅*

⑷心血管梅*：最重要（主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤等）

⑸神经梅*

（6）肝

(1)先天性梅*：患梅*的母亲妊娠期内通过胎盘血液传染给胎儿，又称胎传梅*

(2)主要发生在妊娠4个月后

(3)患胎传梅*的妇女一般不再对其子女有传染性，只有极少数传染给其子女者，称为第三代梅*，甚为罕见

特点：①不发生硬下疳

②早期病变较后天梅*重

③骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少

Ⅰ、早期先天梅*全身症状：皮肤干皱，呈老人貌

皮肤黏膜损害：皮损与二期获得性梅*相似，口周及肛周形成皲裂，愈后遗留放射性瘢痕，具有特征性

梅*性鼻炎

骨梅*

Ⅱ、晚期先天梅*

标志性损害：

①哈钦森齿：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐

②桑椹齿：第一臼齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑椹

③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致

④角膜基质炎

⑤神经性耳聋

哈钦森三联征：哈钦森齿、神经性耳聋和间质性角膜炎合称

Ⅲ、先天潜伏梅*无临床症状，仅梅*血清反应阳性，并脑脊液检查正常

12.潜伏梅*：凡有梅*感染史，无临床表现或临床表现已消失，除梅*血清学阳性外，无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者。

不治疗的后果：出现临床症状

终身潜伏状态

产出先天梅*儿

自然痊愈

13.TP抗原血清试验：TPPA为TP的抗体，一经感染，终生存在，但对机体无保护性。

14.梅*的治疗原则：及早、足量、规则治疗，避免三期梅*发生，性伴侣同时检查、治疗，治疗后应定期随访，一般至少坚持3年。

15.常规治疗：首选青霉素

长效制剂：普鲁卡因青霉素/苄星青霉素

大环内酯类/四环素类